На пороге здравоохранительного хаоса

  Реформаторы уверены в своих реформах. Им, судя по всему, легче, - ведь  лечить-то не надо. А вот на местах, что поближе к пациентам, все куда сложнее… 

  В Одессе под патронатом Минздрава прошел семинар на тему: «Актуальные вопросы реформирования первичной медицинской помощи». Подобных собраний сейчас проводится немало – чтобы  постараться хоть как-то «впихнуть» лечебные учреждения в то, что называется реформой системы здравоохранения и хоть чем-то успокоить врачей-профессионалов, отлично понимающих: киевские чиновники – инициаторы  перемен, в основном, теоретики. А потому им учиться придется на самом тяжелом виде ошибок – своих, а не чужих.  Они-то, по большей части, задаются вопросом о том, уцелеет ли система охраны нашего здоровья под натиском реформирования всего и сразу.

  С главами лечебных учреждений нашего города общались руководитель Центра науки, организации контроля качества и безопасности медицинской деятельности клинической больницы «Феофания», доктор медицинских наук, профессор Андрей Котуза и представители Центра первичной медико-санитарной помощи (ЦПМСП) города Червонограда Львовской области Анна Ярмола (директор), Наталья Елизарова (юрисконсульт) и Ольга Курчаба (главный бухгалтер).

  Честно говоря, уже такой состав меддесанта вызвал серьезный внутренний вопрос о том, почему делиться опытом с коллегами из миллионного города приехали представители совсем небольшого населенного пункта? Да еще и при условии, что, выделившись из структуры центральной районной больницы, коллектив этого ЦПМСП до сих пор находится в судебных разбирательствах, отстаивая свое право на самостоятельность, и до сих пор не уверен, что все для него закончится благополучно…

  На семинаре неоднократно подчеркивалось: очень многое будет зависеть от руководителей здравоохранения на местах. Именно им придется стать кризис-менеджерами, палочками-выручалочками, волшебниками и сказочниками одновременно, чтобы решить взаимно исключающие задачи.

  Андрей Котуза не скрывал: в нынешних условиях доверять руководство отраслью на той или иной территории лучше опытным организаторам здравоохранения, поскольку только их знания, умение учитывать итоги предыдущих попыток начать реформы позволят лечебным учреждениям устоять в непростой конкурентной борьбе. Он похвалил Одессу за сохранение педиатрической службы как самостоятельной (детей у нас не будут передавать на обслуживание семейных врачей), а также за инициативу выезда на крупные предприятия для подписания деклараций с пациентами на их обслуживание семейными врачами.

  Обе инициативы принадлежат исполняющей обязанности директора департамента здравоохранения Одесского городского совета, доктору медицинских наук, профессору Елене Якименко. В течение 11 лет, с 1999 по 2010-й, она возглавляла городское здравоохранение, стояла у истоков создания городского кардиоревматологического центра. Как руководитель здравоохранения Елена Александровна имеет опыт работы в условиях практически полного отсутствия финансирования и свертывания структурных подразделений в лечебных учреждениях, отстаивания отделений и больниц, которым грозило закрытие. Благодаря новому руководителю горздрава в Одессе не произошло объединение центров первичной медико-санитарной помощи. Планировалось, что одиннадцать центров преобразуют в пять. В итоге от идеи отказались, так как в случае реорганизации все ранее подписанные пациентами декларации с семенными врачами в ликвидируемых ЦПМСП оказались бы недействительными. Процесс подписания придется в таких условиях начинать сначала…

   Но зарабатывать- то надо

   Итак, лечебные учреждения первичного уровня преобразовываются в коммунальные неприбыльные предприятия (КНП), которые должны заключить договоры с Национальной службой здоровья (НСЗ). Именно она со следующего года займется финансированием работы семейных врачей по обслуживанию подписавших соответствующие декларации пациентов. Однако типового договора с НСЗ никто не видел – он  попросту не существует. Потому каждое коммунальное не прибыльное медицинское предприятие должно постараться самостоятельно разработать подобный договор и максимально точно предусмотреть в нем все риски. После подписания договора мы, пациенты, уже ничего изменить не сможем, и если какие-то аспекты  работы были упущены, то винить можно будет только самих себя.

  Получается, что нашим медикам придется стать чуточку экстрасенсами, так как предусмотреть они должны события и обстоятельства, о которых пока даже понятия не имеют! Дальше еще интересней: предприятия называются неприбыльными, но при этом обязаны подумать, на чем будут зарабатывать средства. И чем денег будет больше, тем для них же лучше.

  Профессор Котуза посоветовал уже сегодня отправляться к местным властям, чтобы попросить у них финансовой поддержки. Как профессионал, он прекрасно понимает: обещанных НСЗ средств за каждого пациента  на всех явно не хватит. Уже сегодня возникает много вопросов по поводу оплаты анализов – государство включит в обязательный пакет лишь некоторые из  них, а за остальное большинство придется оплачивать пациенту. Кроме того, далеко не все ЦПМСП имеют свои лаборатории. Это означает, что им придется заключать договоры на обслуживание с лабораториями других лечебных учреждений, в том числе и частных. Финансирование подобных форм сотрудничества Национальной службой здоровья, увы, пока не предусмотрено.

  В Червонограде, чьи представители встречались со своими одесскими коллегами, в штате ЦПМСП работает акушер-гинеколог. О том, что такой специалист нужен на первичном уровне, правильно говорят руководители здравоохранения из разных областей Украины. Но кто будет оплачивать его работу? Национальная служба здоровья возьмет на себя финансирование только семейных врачей. Вот и получается, если где-то решат оставить в составе ЦПМСП акушера-гинеколога, педиатра, офтальмолога или кардиолога (врача другой специальности), то надо искать, где он сможет получать зарплату.

    Пока реальным видится следующий выход: узкий специалист продолжает числиться в одном лечебном учреждении, а реально работать в другом - ЦПМСП. И таких кошмаров медреформыдля врачей и больных, судя по всему, будет немало.

    Интересно, как на введение платных услуг как единственного пути спасения первичного звена здравоохранения отреагируют фискальные органы? Если предприятие называется неприбыльным, то на каком основании оно зарабатывает средства? Не понятно и то, на каких основаниях лечебное учреждение сможет привлекать спонсорские и иные благотворительные средства?

  Так что с самого начала работы в новом статусе стоит ожидать визита налоговиков, а потому готовиться к нему стоит уже заранее.

  Андрей Котуза считает, что избежать вопросов проверяющих органов удастся, если Устав  коммунальных неприбыльных предприятий здравоохранения будет правильно прописан с юридической точки зрения. С этим сложно спорить, но кто из юристов сможет до тонкостей разобраться в хитросплетениях реформаторских изменений и обладает опытом написания подобных документов? Ответ очевиден.

   Катастрофа заложена уже сегодня

   Эту фразу обронила Ольга Курчаба. По ее мнению, мнению бухгалтера, поскольку процесс подписания деклараций идет достаточно медленно, объемы финансирования, на которые ЦПСМП могут рассчитывать с начала будущего года, большими не будут.

  Семейный врач получит массу новых обязанностей, включая расчет за коммунальные услуги, ведение консультирования по телефону (эта практика у нас будет в новинку) и потому юристы прогнозируют резкий всплеск обращений в суд по поводу неправильно установленных диагнозов или «незамеченных» по телефону опасных недугов вроде пневмонии, инфаркта, болезни Боткина, пиелонефрита и прочих.

  В режиме повышенной нагрузки, но не очень возросшей зарплаты, медики смогут продержаться на работе месяца 3-4... Потом возможен массовый отток семейных врачей в частные клиники, за рубеж, да из профессии вообще. В принципе, именно это и произошло в Литве, где сферы коммунального и государственного здравоохранения оказались практически полностью вытесненными частными медицинскими структурами.

  Доктор Котуза предложил весьма любопытно классифицировать пациентов. Они, оказывается, бывают лояльными, маргинальными, деструкторами и даже диверсантами. С каждой из этих групп, по его мнению, врачу надо научиться работать, чтобы любой ценой удержать ее конкретного пациента- представителя от перехода на обслуживание в частные клиники. В этом направлении семейному врачу тоже придется рассчитывать исключительно на самого себя, так как работать с пациентами в этом направлении поликлиникам раньше явно не приходилось.

  Дабы семейным специалистам не расслабляться, им стоит держать на заметке и то, что с 2019-го года начнется реформирование вторичного уровня оказания помощи – работы  узких специалистов. Пока известно лишь то, что многое будет зависеть от итогов реформирования первички, от того, сколько деклараций с семейными врачами подпишут с ними пациенты.

  Уже сегодня появляется много публикаций, в которых врачи, не желая брать на себя не свойственные им менеджерские функции по обеспечению притока больных, заявляют о переходе в частные медицинские структуры. Там, учитывая ошибки Минздрава, гарантируют врачам, что они будут заниматься сугубо своей профессиональной деятельностью и диагностировать по  телефону, а фактически вслепую, никого не придется!

  Стоит напомнить, что по Закону «О местном самоуправлении» ответственность за здоровье граждан на той или иной территории несут местные органы власти. А Национальная служба здоровья фигурирует в качестве посредника, чей статус законодательно четко не определен. Она пока намерена поэтапно перебирать на себя функции финансирования разных отраслей здравоохранения, как бы разрывая единое медицинское пространство на куски, существующие на разных принципах финансирования.

  Такая высокая степень неопределенности ничем хорошим точно не закончится. Тем более, что, как заявил сам руководитель Национальной службы здоровья, она набирают в состав сотрудников людей разных профессий, креативно мыслящих и готовых работать ради перемен.

  Подобные высказывания мы слышим постоянно, когда в очередной раз «реформаторы» хотят оправдать набор в новую структуру непрофессионалов, стремящихся исключительно к пиару и совсем мало представляющих себе, что такое ежедневная, кропотливая и рутинная работа, каковой она конкретно  и является в системе здравоохранения. Вполне возможно, что крайними в этом набирающем обороты хаосе всегда будут оставаться местные органы власти.

  Остается пожелать крепкого здоровья, терпения и сил нам всем, чтобы пережить эти очень далекие от соображений здравого смысла эксперименты с нашим же здравоохранением.

  Ирина ВЕЛИЧКО.